Anamnese e Avaliação Inicial do Paciente Reumatológico...

INTRODUÇÃO

As doenças reumáticas afetam não somente o sistema músculo-esquelético, mas o tecido conjuntivo como um todo. Assim, didaticamente, as suas manifestações podem se dividir em articulares e extra-articulares.

MANIFESTAÇÕES ARTICULARES

A artrite e a artralgia constituem, na verdade, pólos de um espectro contínuo; no entanto, do ponto de vista clínico, a artrite, por representar um processo mais evidente e ser passível de identificação ao exame físico, é mais valorizada na elaboração diagnóstica.

Artralgias são, em geral, menos específicas. Caracterizam-se por dor articular sem alteração ao exame físico. Quando presentes na mesma articulação por um período prolongado, passam a ter um maior significado clínico. Podem, por exemplo, sugerir uma osteoartrite, distúrbios mecânicos e mesmo doenças difusas do tecido conjuntivo (DDTC) nas fases iniciais. As artrites são mais específicas, permitindo o diagnóstico de doenças como artrite reumatóide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas. Apresenta-se com derrame articular e/ou dois ou mais dos seguintes sintomas: dor à palpação ou movimentação, calor e limitação da amplitude de movimento.

Anamnese

Na anamnese das manifestações articulares, é possível se desenvolver um raciocínio clínico e elaborar hipóteses diagnósticas (tabela 1).

Tabela 1: Dados de anamnese e possíveis diagnósticos

Dados da anamnese	Diagnósticos
Paciente jovem	Febre reumática          Leucose
Paciente idoso	Osteoartrose          Gota
Sexo masculino	Gota
artrite recorrente	Microcristalinas          Hidroartrose intermitente          Reumatismo palindrômico          Sinovite eosinofílica
artrite episódica	Trauma          artrite séptica
Sintomas gerais (febre, emagrecimento, fadiga, anorexia)	artrite séptica          Microcristalinas          artrite inflamatória          Neoplasia (síndrome paraneoplásica)
Usuário de corticóide	Osteonecrose asséptica          artrite séptica
Usuário de anticoagulante/Coagulopatia	Hemartrose

Duração

Tabela 2: Duração da manifestação articular e possíveis diagnósticos

Duração	Diagnósticos
Aguda	Artrites microcristalinas          Artrites infecciosas e transinfecciosas          Febre reumática inicial          Artropatias relacionadas a traumas
Crônica (mais de 6 semanas)	artrite reumatóide          Artrites soronegativas          DDTC          artrite infecciosa (micobactérias, fungos, Lyme, HIV)

Número de Articulações Envolvidas

Tabela 3: Número de articulações envolvidas e possíveis diagnósticos

	Número de articulações	Diagnósticos
Monoarticular	1	Gota          Infecciosas          Osteoartrite
Oligoarticular	2 a 4	artropatias soronegativas          Osteoartrite          Febre reumática
Poliarticular	> 4	artrite reumatóide          DDTC          Osteoartrite          artropatias soronegativas
Poliarticular com início monoarticular		artrite reumatóide          artrite psoriática          Doenças de Behçet          Artrites reativas/Síndrome de Reiter          Enteroartropatias          Lúpus eritematoso sistêmico

Simetria

Tabela 4: Simetria das manifestações e possíveis diagnósticos

Característica	Diagnósticos
Simétrica	artrite reumatóide          DDTC
Assimétrica	artropatias soronegativas          Artropatias microcristalinas

Topografia do Acometimento Articular

Tabela 5: Topografia e possíveis diagnósticos

	Articulações	Diagnósticos
Axial	Intervertrebrais          Inter-apofisárias          Costovertebrais          Esterno-clavicular          Esterno-costais          Sacroilíacas	Artropatia soronegativa          Osteoartrite de coluna          artrite reumatóide com envolvimento cervical
Periférica	Punho          Cotovelos          Metacarpo-falangianas          Falangianas proximais e distais          Metatarso-falangianas          Tornozelo          Joelhos          Demais articulações de membros	artrite reumatóide          DDTC          Gota          Osteoartrite

Distribuição da dor

Tabela 6: Distribuição da dor e possíveis diagnósticos

Distribuição	Diagnósticos
Difusas	Miopatias          Fibromialgia          Síndromes miofasciais
Localizadas	Artrites          Reumatismo de partes moles          Vasculites (se queimação ou parestesias)

Sinais Articulares

Tabela 7: Sinais articulares

Aumento de volume	Sinovite (consistência de borracha macia à palpação)          Edema periarticular
Eritema e calor	Presente em casos mais graves
Derrame articular	Consistência cística à palpação          Joelho: “sinal da tecla” – sensível para derrame articular

Rigidez matinal

É a sensação de lentificação da articulação. É característica quando atinge as pequenas articulações das mãos, sugerindo doenças inflamatórias articulares crônicas. Rigidez acima de 30 minutos tem maior importância clínica; se superior a 60 minutos, integra os critérios diagnósticos da artrite reumatóide.

Tipo de dor

Tabela 8: Características dos tipos de dor articular

Mecânica	Relacionada ao movimento          Pode ocorrer no início do movimento ou quando ele é executado de modo mais prolongado          Mais freqüente após longos períodos de permanência na mesma posição          Principalmente nas articulações de carga (joelhos, quadris e coluna)          O paciente queixa-se de dor e rigidez ao levantar-se após longo período sentado
Inflamatória	Tende a ser mais contínua          Pode acontecer no repouso noturno          Ocorre nas artropatias inflamatórias crônicas

Intensidade da dor

Geralmente, a dor é proporcional ao grau de fenômenos inflamatórios e destruição articular. Assim, ela é mais intensa nas artropatias erosivas como artrite reumatóide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas.

Evolução

Algumas doenças reumáticas apresentam curso articular progressivo (artrite reumatóide e artropatias soronegativas). Outras evoluem em surtos (Febre reumática), e algumas têm comportamento episódico ou autolimitado (Artrites microcristalinas).

MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES

Pele e Mucosas

É um dos tecidos mais afetados nas doenças reumáticas. As manifestações mais freqüentes estão relacionadas natabela 9.

Tabela 9: Manifestações cutâneas de doenças reumatológicas

Máculas e placas eritematosas	Principalmente no lúpus eritematoso: “lesão em asa de borboleta” – eritema na região malar e no dorso do nariz
Fotossensibilidade	Consiste num eritema de rápida instalação e persistente          Ocorre nas DDTC, principalmente no lúpus
Alopecia	Difusa ou em placas          Comum no lúpus, mas pode surgir em outras DDTC
Esclerodermia	Espessamento da pele, com diminuição de rugas, e um aspecto infiltrado na fase edematosa e endurativa          Quando ocorre nos dedos, cursa com afilamento das polpas digitais e reabsorção distal da falange          Causa afilamento do nariz e orelhas (esclerose sistêmica – ES)
Fenômeno de Raynaud	Mudança de cor dos dedos que ocorre em três fases, iniciando por palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional          Presente nos dedos em resposta ao frio ou estresse          Ocorre em todas as DDTC, principalmente na ES e doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)
Vasculite cutânea	Máculas, nódulos ou placas eritematosas, dolorosas que por vezes necrosam e ulceram          Ocorre em todas as DDTC
Livedo reticular	Eritema reticulado, observado nos membros          Pode ocorrer em indivíduos sadios e nas DDTC, principalmente no lúpus e na síndrome antifosfolípide
Eritema nodoso	Nódulos eritematosos bastante dolorosos que ocorrem geralmente nos membros, principalmente nas pernas          Representa uma manifestação vasculítica cutânea a doenças reumáticas, infecciosas, neoplásicas, endócrinas, erupção a drogas etc.
Lúpus discóide	Máculas eritêmato-atróficas com eventual descamação, circundadas por um halo hipercrômico, com perda definitiva dos anexos cutâneos          Decorrente do envolvimento cutâneo profundo do lúpus
Tofos	Acúmulos de urato, principalmente nos tecidos subcutâneos e periarticulares, que ocorrem na Gota
Calcinose	Verificam-se nódulos e placas de consistência rígida no subcutâneo (depósitos de cálcio)          Acomete mais superfícies extensoras de cotovelos, punhos e joelhos          Presente no CREST
Teleangectasias	Na ES, distribuem-se na face e nas mãos          Têm o aspecto de pequenas máculas purpúricas
Lesões psoriáticas	Placas eritematosas com descamação lamelar e distrofia ungueal
Púrpura/Equimose/Hematoma	Ocorrem nas DDTC e Vasculites como conseqüência de plaquetopenia, distúrbio da coagulação e uso de corticóide
Úlceras mucosas	Decorrem de vasculite          Dolorosas e persistentes          Ocorrem no lúpus, doença de Behçet e síndrome de Reiter
Eritema palmar	Ocorre no lúpus
Heliótropo	Ocorre na dermatomiosite          Rash com coloração eritêmato-violáceo em pálpebras, bochechas, fronte e têmporas
Sinal de Gottron	Ocorre na dermatomiosite          Eritema na face dorsal das articulações de mãos e cotovelos
Nódulos subcutâneos	Ocorrem na artrite reumatóide, Febre reumática e algumas Vasculites

Coração e Pulmões

Tabela 10: Manifestações cardiopulmonares de doenças reumatológicas

Hipertensão arterial	Geralmente associada a medicamentos utilizados nos pacientes reumáticos          Insuficiência renal decorrente de nefropatias de origem reumática          Crise renal esclerodérmica
Hipertensão pulmonar	Ocorre nas DDTC, principalmente na ES e na DMTC          Avaliada inicialmente mediante ecocardiograma
Pleurite/Pericardite	Em todas as DDTC          Principalmente no lúpus
Pneumonite intersticial	Ocorre nas DDTC, principalmente a ES e a dermatopolimiosite          Pode cursar assintomática por longos períodos          Avaliação: realizada com tomografia de alta resolução e prova de função pulmonar
Valvulites	Ocorrem com freqüência na Febre reumática          Ocasionalmente no lúpus e espondilite anquilosante
Cardite	Febre reumática, Vasculites e DDTC

Aparelho Gênito-urinário

Os rins são alvo freqüente de envolvimento de doenças auto-imunes (deposição de imuno-complexos e agressão direta) e lesões de natureza vascular (tabela 11).

Tabela 11: Manifestações gênito-urinárias de doenças reumatológicas

Nefrites	Ocorrem principalmente no lúpus, mas também em outras DDTC e Vasculites          São identificadas por hematúria e proteinúria (a presença de hemácias dismórficas sugere sangramento de origem renal)          Exames simples como a urina do tipo I e a proteinúria de 24 horas são muito importantes para diagnóstico e monitorização
Cistites/Uretrites/Cervicites	Em artrites reativas como a síndrome de Reiter

Sistema Digestório

Tabela 12: Manifestações do trato gastrointestinal em doenças reumatológicas

Alteração de motilidade	Pode ocorrer na ES          Esôfago: acarreta disfagia, refluxo gastroesofágico e alterações pulmonares devido a aspirações          Cólon: obstipação por megacólon
Diarréia	Em artrites reativas como a síndrome de Reiter e nas enteroartropatias
Xerostomia	Síndrome de Sjögren          Lembrar que essa manifestação não é específica, podendo ocorrer em usuários de antidepressivos, diuréticos e beta-bloqueadores

Olhos

Manifestam-se com redução da acuidade visual, hiperemia, fotofobia, prurido e dor, porém esse acometimento pode ser assintomático, sendo importante que, na suspeita de doenças reumáticas que cursam com manifestações oculares, como as abaixo-relacionadas (tabela 13), seja requisitada uma avaliação oftalmológica.

Tabela 13: Manifestações oculares em doenças reumatológicas

Conjuntivite/Uveíte/Irite/Iridociclite	artropatias soronegativas          Principalmente na síndrome de Reiter
Episclerite	artrite reumatóide
Xeroftalmia	Síndrome de Sjögren
Maculopatia	Uso crônico de cloroquina

Sistema Nervoso

Tabela 14: Manifestações de sistema nervoso em doenças reumatológicas

Neuropatias	Nas DDTC e Vasculites
Convulsões	Lúpus e Vasculites
Coréia	Lúpus e Febre reumática (coréia de Sydenham)

Sistema Hematológico

Está comprometido com freqüência em algumas doenças do tecido conjuntivo, causando anemia, citopenias, distúrbios da coagulação como tromboses e plaquetopenia, que acarreta hemorragias, petéquias, equimoses e hematomas. Na tabela 15encontram-se as doenças que cursam mais freqüentemente com manifestações hematológicas.

Tabela 15: Manifestações hematológicas em doenças reumatológicas

Anemia hemolítica/Citopenias/Plaquetopenia	Lúpus          DDTC
Tromboses arteriais e venosas/Plaquetopenia	síndrome antifosfolípide

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         As manifestações articulares das doenças reumatológicas devem ser caracterizadas principalmente quanto à duração (aguda ou crônica), número de articulações envolvidas (mono, pauci ou poliarticular), presença ou não de simetria, topografia (axial ou periférica) e tipo de dor (mecânica ou inflamatória).

         Tanto a artrite reumatóide quanto as DDTC (principalmente o lúpus) guardam semelhanças em suas características: são quadros articulares crônicos, de padrão inflamatório, poliarticulares, simétricos e de envolvimento predominantemente periférico (com destaque para artrite de mãos na AR).

         Nas artrites monoarticulares (principalmente crises agudas de artrite) destacam-se a Gota e as artrites infecciosas.

         As doenças reumatológicas como um todo podem apresentar sintomas extra-articulares.

         As alterações dermatológicas ocorrem predominantemente no lúpus (fotossensibilidade, eritema malar em “asa de borboleta”, alopecia, lesões discóides), mas há também as lesões típicas da esclerodermia (espessamento da pele com aspecto infiltrado) e da dermatopolimiosite (Heliótropo e Sinal de Gottron).

         O Fenômeno de Raynaud pode ocorrer de forma isolada, mas também pode ser manifestação de doença reumatológica, principalmente ligado à ES e à DMTC.

         Acometimento renal grave é uma característica muito associada ao lúpus (nefrite lúpica). Outra doença que pode cursar com lesão renal importante é a ES (crise renal esclerodérmica).

         A Febre reumática é conhecida pela cardite reumática, que pode levar a lesões valvares importantes, inclusive com necessidade de correção cirúrgica.

         Anemia é uma manifestação comum das doenças reumatológicas crônicas.

ALGORÍTMO

Algoritmo 1: Abordagem simplificada dos quadros articulares