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domingo, 10 de junho de 2012

Anamnese e Avaliação Inicial do Paciente Reumatológico...


INTRODUÇÃO

As doenças reumáticas afetam não somente o sistema músculo-esquelético, mas o tecido conjuntivo como um todo. Assim, didaticamente, as suas manifestações podem se dividir em articulares e extra-articulares.

MANIFESTAÇÕES ARTICULARES

artrite e a artralgia constituem, na verdade, pólos de um espectro contínuo; no entanto, do ponto de vista clínico, a artrite, por representar um processo mais evidente e ser passível de identificação ao exame físico, é mais valorizada na elaboração diagnóstica.
Artralgias são, em geral, menos específicas. Caracterizam-se por dor articular sem alteração ao exame físico. Quando presentes na mesma articulação por um período prolongado, passam a ter um maior significado clínico. Podem, por exemplo, sugerir uma osteoartrite, distúrbios mecânicos e mesmo doenças difusas do tecido conjuntivo (DDTC) nas fases iniciais. As artrites são mais específicas, permitindo o diagnóstico de doenças como artrite reumatóide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas. Apresenta-se com derrame articular e/ou dois ou mais dos seguintes sintomas: dor à palpação ou movimentação, calor e limitação da amplitude de movimento.

Anamnese

Na anamnese das manifestações articulares, é possível se desenvolver um raciocínio clínico e elaborar hipóteses diagnósticas (tabela 1).

Tabela 1: Dados de anamnese e possíveis diagnósticos
Dados da anamnese
Diagnósticos
Paciente jovem
         Febre reumática
         Leucose
Paciente idoso
         Osteoartrose
         Gota
Sexo masculino
         Gota
artrite recorrente
         Microcristalinas
         Hidroartrose intermitente
         Reumatismo palindrômico
         Sinovite eosinofílica
artrite episódica
         Trauma
         artrite séptica
Sintomas gerais (febre, emagrecimento, fadiga, anorexia)
         artrite séptica
         Microcristalinas
         artrite inflamatória
         Neoplasia (síndrome paraneoplásica)
Usuário de corticóide
         Osteonecrose asséptica
         artrite séptica
Usuário de anticoagulante/Coagulopatia
         Hemartrose

Duração


Tabela 2: Duração da manifestação articular e possíveis diagnósticos
Duração
Diagnósticos
Aguda

         Artrites microcristalinas
         Artrites infecciosas e transinfecciosas
         Febre reumática inicial
         Artropatias relacionadas a traumas
Crônica
(mais de 6 semanas)

         artrite reumatóide
         Artrites soronegativas
         DDTC
         artrite infecciosa (micobactérias, fungos, Lyme, HIV)

Número de Articulações Envolvidas


Tabela 3: Número de articulações envolvidas e possíveis diagnósticos

Número de
articulações
Diagnósticos
Monoarticular
1
         Gota
         Infecciosas
         Osteoartrite
Oligoarticular
2 a 4
         artropatias soronegativas
         Osteoartrite
         Febre reumática
Poliarticular
> 4
         artrite reumatóide
         DDTC
         Osteoartrite
         artropatias soronegativas
Poliarticular com início monoarticular
         artrite reumatóide
         artrite psoriática
         Doenças de Behçet
         Artrites reativas/Síndrome de Reiter
         Enteroartropatias
         Lúpus eritematoso sistêmico

Simetria


Tabela 4: Simetria das manifestações e possíveis diagnósticos
Característica
Diagnósticos
Simétrica

         artrite reumatóide
         DDTC
Assimétrica

         artropatias soronegativas
         Artropatias microcristalinas

Topografia do Acometimento Articular


Tabela 5: Topografia e possíveis diagnósticos

Articulações
Diagnósticos
Axial

         Intervertrebrais
         Inter-apofisárias
         Costovertebrais
         Esterno-clavicular
         Esterno-costais
         Sacroilíacas
         Artropatia soronegativa
         Osteoartrite de coluna
         artrite reumatóide com envolvimento cervical
Periférica

         Punho
         Cotovelos
         Metacarpo-falangianas
         Falangianas proximais e distais
         Metatarso-falangianas
         Tornozelo
         Joelhos
         Demais articulações de membros
         artrite reumatóide
         DDTC
         Gota
         Osteoartrite

Distribuição da dor


Tabela 6: Distribuição da dor e possíveis diagnósticos
Distribuição
Diagnósticos
Difusas

         Miopatias
         Fibromialgia
         Síndromes miofasciais
Localizadas

         Artrites
         Reumatismo de partes moles
         Vasculites (se queimação ou parestesias)

Sinais Articulares


Tabela 7: Sinais articulares
Aumento de volume
         Sinovite (consistência de borracha macia à palpação)
         Edema periarticular
Eritema e calor
         Presente em casos mais graves
Derrame articular
         Consistência cística à palpação
         Joelho: “sinal da tecla” – sensível para derrame articular

Rigidez matinal

É a sensação de lentificação da articulação. É característica quando atinge as pequenas articulações das mãos, sugerindo doenças inflamatórias articulares crônicas. Rigidez acima de 30 minutos tem maior importância clínica; se superior a 60 minutos, integra os critérios diagnósticos da artrite reumatóide.

Tipo de dor


Tabela 8: Características dos tipos de dor articular
Mecânica

         Relacionada ao movimento
         Pode ocorrer no início do movimento ou quando ele é executado de modo mais prolongado
         Mais freqüente após longos períodos de permanência na mesma posição
         Principalmente nas articulações de carga (joelhos, quadris e coluna)
         O paciente queixa-se de dor e rigidez ao levantar-se após longo período sentado
Inflamatória
         Tende a ser mais contínua
         Pode acontecer no repouso noturno
         Ocorre nas artropatias inflamatórias crônicas

Intensidade da dor

Geralmente, a dor é proporcional ao grau de fenômenos inflamatórios e destruição articular. Assim, ela é mais intensa nas artropatias erosivas como artrite reumatóide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas.

Evolução

Algumas doenças reumáticas apresentam curso articular progressivo (artrite reumatóide e artropatias soronegativas). Outras evoluem em surtos (Febre reumática), e algumas têm comportamento episódico ou autolimitado (Artrites microcristalinas).

MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES


Pele e Mucosas

É um dos tecidos mais afetados nas doenças reumáticas. As manifestações mais freqüentes estão relacionadas natabela 9.

Tabela 9: Manifestações cutâneas de doenças reumatológicas
Máculas e placas eritematosas
         Principalmente no lúpus eritematoso: “lesão em asa de borboleta” – eritema na região malar e no dorso do nariz
Fotossensibilidade
         Consiste num eritema de rápida instalação e persistente
         Ocorre nas DDTC, principalmente no lúpus
Alopecia
         Difusa ou em placas
         Comum no lúpus, mas pode surgir em outras DDTC
Esclerodermia
         Espessamento da pele, com diminuição de rugas, e um aspecto infiltrado na fase edematosa e endurativa
         Quando ocorre nos dedos, cursa com afilamento das polpas digitais e reabsorção distal da falange
         Causa afilamento do nariz e orelhas (esclerose sistêmica – ES)
         Mudança de cor dos dedos que ocorre em três fases, iniciando por palidez intensa seguida de cianose e hiperemia reacional
         Presente nos dedos em resposta ao frio ou estresse
         Ocorre em todas as DDTC, principalmente na ES e doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)
Vasculite cutânea
         Máculas, nódulos ou placas eritematosas, dolorosas que por vezes necrosam e ulceram
         Ocorre em todas as DDTC
         Eritema reticulado, observado nos membros
         Pode ocorrer em indivíduos sadios e nas DDTC, principalmente no lúpus e na síndrome antifosfolípide
         Nódulos eritematosos bastante dolorosos que ocorrem geralmente nos membros, principalmente nas pernas
         Representa uma manifestação vasculítica cutânea a doenças reumáticas, infecciosas, neoplásicas, endócrinas, erupção a drogas etc.
         Máculas eritêmato-atróficas com eventual descamação, circundadas por um halo hipercrômico, com perda definitiva dos anexos cutâneos
         Decorrente do envolvimento cutâneo profundo do lúpus
Tofos
         Acúmulos de urato, principalmente nos tecidos subcutâneos e periarticulares, que ocorrem na Gota
Calcinose
         Verificam-se nódulos e placas de consistência rígida no subcutâneo (depósitos de cálcio)
         Acomete mais superfícies extensoras de cotovelos, punhos e joelhos
         Presente no CREST
Teleangectasias
         Na ES, distribuem-se na face e nas mãos
         Têm o aspecto de pequenas máculas purpúricas
Lesões psoriáticas
         Placas eritematosas com descamação lamelar e distrofia ungueal
Púrpura/Equimose/Hematoma
         Ocorrem nas DDTC e Vasculites como conseqüência de plaquetopenia, distúrbio da coagulação e uso de corticóide
Úlceras mucosas
         Decorrem de vasculite
         Dolorosas e persistentes
         Ocorrem no lúpus, doença de Behçet e síndrome de Reiter
Eritema palmar
         Ocorre no lúpus
         Ocorre na dermatomiosite
         Rash com coloração eritêmato-violáceo em pálpebras, bochechas, fronte e têmporas
         Ocorre na dermatomiosite
         Eritema na face dorsal das articulações de mãos e cotovelos
Nódulos subcutâneos
         Ocorrem na artrite reumatóide, Febre reumática e algumas Vasculites

Coração e Pulmões


Tabela 10: Manifestações cardiopulmonares de doenças reumatológicas
Hipertensão arterial
         Geralmente associada a medicamentos utilizados nos pacientes reumáticos
         Insuficiência renal decorrente de nefropatias de origem reumática
         Crise renal esclerodérmica
Hipertensão pulmonar
         Ocorre nas DDTC, principalmente na ES e na DMTC
         Avaliada inicialmente mediante ecocardiograma
Pleurite/Pericardite
         Em todas as DDTC
         Principalmente no lúpus
Pneumonite intersticial
         Ocorre nas DDTC, principalmente a ES e a dermatopolimiosite
         Pode cursar assintomática por longos períodos
         Avaliação: realizada com tomografia de alta resolução e prova de função pulmonar
Valvulites
         Ocorrem com freqüência na Febre reumática
         Ocasionalmente no lúpus e espondilite anquilosante
Cardite
         Febre reumática, Vasculites e DDTC

Aparelho Gênito-urinário

Os rins são alvo freqüente de envolvimento de doenças auto-imunes (deposição de imuno-complexos e agressão direta) e lesões de natureza vascular (tabela 11).

Tabela 11: Manifestações gênito-urinárias de doenças reumatológicas
Nefrites
         Ocorrem principalmente no lúpus, mas também em outras DDTC e Vasculites
         São identificadas por hematúria e proteinúria (a presença de hemácias dismórficas sugere sangramento de origem renal)
         Exames simples como a urina do tipo I e a proteinúria de 24 horas são muito importantes para diagnóstico e monitorização
Cistites/Uretrites/Cervicites
         Em artrites reativas como a síndrome de Reiter

Sistema Digestório


Tabela 12: Manifestações do trato gastrointestinal em doenças reumatológicas
Alteração de motilidade
         Pode ocorrer na ES
         Esôfago: acarreta disfagia, refluxo gastroesofágico e alterações pulmonares devido a aspirações
         Cólon: obstipação por megacólon
Diarréia
         Em artrites reativas como a síndrome de Reiter e nas enteroartropatias
Xerostomia
         Síndrome de Sjögren
         Lembrar que essa manifestação não é específica, podendo ocorrer em usuários de antidepressivos, diuréticos e beta-bloqueadores

Olhos

Manifestam-se com redução da acuidade visual, hiperemia, fotofobia, prurido e dor, porém esse acometimento pode ser assintomático, sendo importante que, na suspeita de doenças reumáticas que cursam com manifestações oculares, como as abaixo-relacionadas (tabela 13), seja requisitada uma avaliação oftalmológica.

Tabela 13: Manifestações oculares em doenças reumatológicas
Conjuntivite/Uveíte/Irite/Iridociclite
         artropatias soronegativas
         Principalmente na síndrome de Reiter
Episclerite
         artrite reumatóide
Xeroftalmia
         Síndrome de Sjögren
Maculopatia
         Uso crônico de cloroquina

Sistema Nervoso


Tabela 14: Manifestações de sistema nervoso em doenças reumatológicas
Neuropatias
         Nas DDTC e Vasculites
Convulsões
         Lúpus e Vasculites
Coréia
         Lúpus e Febre reumática (coréia de Sydenham)

Sistema Hematológico
Está comprometido com freqüência em algumas doenças do tecido conjuntivo, causando anemia, citopenias, distúrbios da coagulação como tromboses e plaquetopenia, que acarreta hemorragias, petéquias, equimoses e hematomas. Na tabela 15encontram-se as doenças que cursam mais freqüentemente com manifestações hematológicas.

Tabela 15: Manifestações hematológicas em doenças reumatológicas
Anemia hemolítica/Citopenias/Plaquetopenia
         Lúpus
         DDTC
Tromboses arteriais e venosas/Plaquetopenia
         síndrome antifosfolípide

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         As manifestações articulares das doenças reumatológicas devem ser caracterizadas principalmente quanto à duração (aguda ou crônica), número de articulações envolvidas (mono, pauci ou poliarticular), presença ou não de simetria, topografia (axial ou periférica) e tipo de dor (mecânica ou inflamatória).
         Tanto a artrite reumatóide quanto as DDTC (principalmente o lúpus) guardam semelhanças em suas características: são quadros articulares crônicos, de padrão inflamatório, poliarticulares, simétricos e de envolvimento predominantemente periférico (com destaque para artrite de mãos na AR).
         Nas artrites monoarticulares (principalmente crises agudas de artrite) destacam-se a Gota e as artrites infecciosas.
         As doenças reumatológicas como um todo podem apresentar sintomas extra-articulares.
         As alterações dermatológicas ocorrem predominantemente no lúpus (fotossensibilidade, eritema malar em “asa de borboleta”, alopecia, lesões discóides), mas há também as lesões típicas da esclerodermia (espessamento da pele com aspecto infiltrado) e da dermatopolimiosite (Heliótropo e Sinal de Gottron).
         O Fenômeno de Raynaud pode ocorrer de forma isolada, mas também pode ser manifestação de doença reumatológica, principalmente ligado à ES e à DMTC.
         Acometimento renal grave é uma característica muito associada ao lúpus (nefrite lúpica). Outra doença que pode cursar com lesão renal importante é a ES (crise renal esclerodérmica).
         A Febre reumática é conhecida pela cardite reumática, que pode levar a lesões valvares importantes, inclusive com necessidade de correção cirúrgica.
         Anemia é uma manifestação comum das doenças reumatológicas crônicas.

ALGORÍTMO


Algoritmo 1: Abordagem simplificada dos quadros articulares

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